Надежда Смелова: "Отравления часто являются результатом социальных проблем"

Практически ежедневно человек может стать жертвой преднамеренного или случайного воздействия химических веществ. Контакт человека с ядовитыми веществами при неправильном или неаккуратном обращении может привести к серьезным последствиям для здоровья, а иногда и жизни.

О работе токсикологической службы в Чувашии "Медицинскому  вестнику" рассказала главный внештатный специалист  Министерства здравоохранения ЧР по токсикологии Смелова Надежда Святославовна, заведующая отделением острых отравлений  БУ ЧР "Больница скорой медицинской помощи". 

– Надежда Святославовна, охарактеризуйте общую ситуацию с острыми химическими отравлениями в стране и мире, а также у нас в Чувашской Республике?

– Отмечу для начала, что в жизни нас повсюду окружают очевидные яды и неочевидные опасности, да и отравления человек переживает по-разному. Все это сильно влияет на последствия применения пищи, напитков, бытовых приборов, даров окружающей нас природы. Вплоть до очень серьезных, а то и необратимых последствий для здоровья, а то и жизни человека!

Также подчеркну, что проблема острых и хронических  химических  отравлений стала одной из самых актуальных для всех стран мира. Ведь в последние десятилетия в окружающей современного человека естественной среде накопилось огромное – около 10 млн. наименований – количество различных химических препаратов. Это искусственно созданные вещества, их никогда не было в окружающей среде, и поэтому человек лишен генетической информации об их естественной детоксикации при отравлениях.

В 2023 г., по данным токсикологического мониторинга, в нашем регионе зарегистрировано 1374 случая острых отравлений химической этиологии. Из них 397 летальных, то есть интенсивный показатель острых отравлений составил 117,1 на 100 тысяч населения. Это на 0,6 процентов ниже уровня 2022 г. (1396 отравлений, летальных случаев 307, показатель  – 116,4). 

Если ранжировать причины, то на первом месте – отравление спиртосодержащей продукцией, на втором – угарным газом, на третьем – наркотическими веществами. Четвертое место в списке занимают прижигающие вещества – кислоты и щелочи. Это круглогодичный процесс.

Также особо мы готовимся всегда к лету. Это сезон укусов ядовитых змей и насекомых, часто приводящих к печальным последствиям, особенно быстро – для аллергиков. В этом году начиналась ранняя и теплая весна, и уже в середине апреля в наше отделение был доставлен пациент, пострадавший от укуса гадюки. Жизнеугрожающие состояния очень быстро могут наступить при укусах ос, пчел, шершней в лицо или шею. Поэтому в таких ситуациях стоит немедленно доставить человека в медучреждение.

– Каков уровень проблемы в Чувашии по сравнению со среднероссийскими показателями, показателями ПФО?

– По данным Федерального информационного фонда данных социально-гигиенического мониторинга, показатель острых отравлений спиртсодержащей продукцией по Российской Федерации за 2022 г. составил 21,2 на 100 тыс. населения, по ПФО – 26,0. Чувашия в 2022 г. была седьмой в списке всех субъектов по показателям острых отравлений спиртсодержащей продукцией. Впереди нас – Республика Тыва (71,5), Алтайский край (71,1), г. Санкт-Петербург (70,0), Самарская область (57,7), Красноярский край (55,9) и Пензенская область (50,8). По смертности от этой причины наша республика на 14 месте, причем показатель превысил средний по РФ (6,3) в 2,1 раза. По ПФО (7,6) – в 1,8 раза.

К сожалению, подвержено алкоголизму в основном трудоспособное население, что очень удручает медиков. Потому что это не просто заболевание, не только самоотравление, но и асоциальное поведение таких пациентов, опасность для окружающих. Конечно, можно утверждать, что пить или не пить – выбор каждого человека. Но если он пьет в большом количестве, входит в запойное состояние, то себя уже не контролирует, приходит к тому, что наступает жизнеугрожающее состояние. То, что в структуре  смертности  населения  Чувашии от внешних причин лидирует  отравление алкоголем, – это плачевно, это бич для общества. Но чаще всего заставить таких больных лечиться не могут ни их родственники, ни тем  более медики.

Конечно, врачи ведут профилактическую работу – читают лекции населению о том, насколько вредно злоупотребление спиртсодержащими продуктами, приводят примеры алкогольассоциированных заболеваний. Но я убеждена, что давно пора начать бороться с этим явлением на законодательном уровне, создавать прессинг в социуме. Врачи сейчас обращаются к властям, требуют поддержки в администрациях муниципальных округов. В Чебоксарах строится медвытрезвитель для лиц в алкогольном опьянении, неспособных к самостоятельному передвижению. Это поможет спасти жизни людей, особенно в зимнее время. Но я считаю, что эти люди, придя в себя, должны быть наказаны в виде обязательных трудовых работ. Напрасно прекращена практика ЛТП – лечебно-трудовых профилакториев, которая существовала в советское время, где лечили и «исправляли трудом» алкоголиков. А сейчас без согласия пациентов мы, к сожалению, ничего сделать не можем и просто теряем людей.

– Алкоголь всегда был проблемой, это исторический факт. А есть современные особенности алкоголизма?

– Да, есть негативные изменения. По статистике, наибольший удельный вес в структуре острых отравлений Чувашии имеет спиртсодержащая продукция – 43%. Но если раньше традиционными были в основном коллективные пьянки, что отражается в устойчивом выражении «сообразить на троих», то в последние годы алкоголизм и летальность преимущественно «домашние». Люди в одиночку спиваются и зачастую умирают прямо в квартирах, причем судмедэксперты регистрируют в их крови очень большие дозы промилле, то есть серьезное количество выпитого и внушительную длительность употребления. Индивидуальное отравление алкоголем в 2023 г. зафиксировано в 96,5% случаев! Семейные и групповые меньше – 2%, потому что собутыльники успевают оказать помощь, вызвать медиков. Чаще алкоголем травятся мужчины – в 66,6% случаев. И в основном не суррогатами, а большим количеством вполне качественной выпивки, повсеместно доступной и недорогой.

Впрочем, не переводятся и любители экстремальных напитков, вроде сантехнических жидкостей, растворителей и прочей бытовой химии. Например, в июле 2023 г. в наше отделение острых отравлений    Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) поступил пациент с наличием метилового спирта в крови в количестве почти 10 промилле. Хотя были случаи, что люди гибли от содержания в 1,5-2 промилле, даже при интенсивной антидотной терапии  – настолько быстро от метилового спирта развиваются патологические процессы. А этого пациента совместно с нашими врачами-реаниматологами удалось спасти, хотя коллеги в чате токсикологов России сомневались в результате анализа, даже говорили «сломался хроматограф». Нет, мы проверяли, да и лаборанты и доктора у нас опытные, таких ошибок не допускают. Больной пошел на реабилитацию, насколько я знаю, хотя мы обычно не отслеживаем своих «выпускников». Случай экстраординарный, до сих пор не понимаю, как это вообще возможно. На такие вот случаи летальности от острого отравления «другими мониторируемыми видами» приходится 37,2% отравлений в республике.

В структуре отравлений алкоголем по социальному положению большинство пострадавших составляют безработные (51,1%), но есть и пенсионеры (23%), и работающее население (18,2%), и школьники (5%) и даже 0,5% дошкольников, берущих пример с взрослых.

– Кто еще часто попадает в ваше отделение?

– К сожалению, зима для нас – сезон пострадавших от угарного газа, это 28,9% случаев из всех отравлений. Ежегодно проводятся рейды газовой службы и полиции, идет активная профилактика, об опасности отравления предупреждают каждого собственника дома или квартиры - письменно, устно, в СМИ. Но все равно у нас каждый год высокая летальность по этой группе.  Пожары, утечка газа, несоблюдение простых правил пожарной безопасности, невызов своевременно сотрудника газовой службы для проверки технического оборудования – все это результат типичной человеческой расхлябанности и отсутствия личной ответственности.  Один из моих коллег–токсикологов недавно признался, что не стал брать квартиру с индивидуальным отоплением, видя поступающих в отделение пациентов. Очень коварное отравление, дающее в том числе и отсроченный эффект. Газ – «ласковый убийца»: человек засыпает, не предпринимая мер противодействия, не понимая, что умирает. Бывает и так, что пациенты, надышавшись газа, но придя в сознание, отказываются от госпитализации. Медики не зря в таких случаях стараются убедить понаблюдаться у врача и пройти лечение. Такое отравление бесследно не проходит, в дальнейшем дает головные боли, апатию, депрессивное состояние. Даже выписав больного с нормальными результатами анализов, мы не можем быть уверены в его дальнейшем здоровье, нужен регулярный  врачебный контроль.

– Насколько велико число пациентов, отравившихся лекарствами?

– Отравления лекарственными веществами в структуре всех отравлений составляют 13,4% случаев В 2023 г. зарегистрировано 178 случаев, интенсивный показатель составил 15,2 на 100 тыс.чел. населения (2022 г. – 157 случаев, показатель 13,1). Основная масса отравившихся – это лица в возрасте 18 лет и старше (93,8%). В структуре отравлений 58,4% приходится на женщин. Сюда входят также попытки суицида, в которых использованы медикаменты и биологические вещества, действующие на сердечно-сосудистую систему, седативные, снотворные препараты.

Всех пациентов госпитализируют к нам в отделение, им проводят дезинтоксикационную терапию, с ними беседуют психолог и штатный психиатр

Но, к сожалению,  много и тех, кто допускает передозировку лекарственных препаратов. Например, при высокой температуре принимает несколько доз парацетамола. В обществе доминирует легкомысленное отношение к лекарствам: люди таблетки едят, как конфеты. Доверяя информации из интернета, делают самодельные настойки на растительном сырье, а ведь травы далеко не безобидны. Используют практически все, включая мухоморы, болиголов, девясил и т.д. Интересно, что большинство людей боится инсульта и рака, но почему-то не боится отравиться и печень на этом «потерять». Многие растения обладают кардио-, гепато- и нефротоксичным эффектом.

Растет, к сожалению, и число отравлений наркотическими веществами. В 2023 г. было зарегистрировано 73 случая (2022 г. – 57),  в том числе – 3 детей до 17 лет (один до 14 лет, двое – 15 и 17 лет). Интенсивный показатель составил 6,2 на 100 тыс. жителей ЧР (2022г. – 4,8). Статистика показывает, что это, в основном, болезнь молодых. С каждым годом все шире ассортимент таких веществ, и зачастую бывает сложно определить, чем именно отравился пациент. Нужно четко знать клинику: какое из веществ вызывает галлюцинации, какое – остановку сердечно-дыхательной системы и т.д. Очень помогают в диагностике современные экспресс-анализы.

– Каким образом организована работа токсикологической службы Чувашии?

– При оказании экстренной помощи больным с острыми химическими отравлениями мы руководствуемся федеральными клиническими рекомендациями от 2018 г. В январе 2024 г. в рубрикатор вошли также клинические рекомендации по отравлению опиоидными наркотиками.

Помощь больным с острыми отравлениями оказываем в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи при острых отравлениях химической этиологии, согласно приказу МЗ РФ №925н «Порядок  оказания  медицинской  помощи  больным с   острыми   химическими   отравлениями» от 15.11.2012 г. и приказу Минздрава Чувашской Республики от 20.07.2023 г. № 1291  "Об оказании медицинской помощи населению Чувашской Республики при острых химических отравлениях". Прописаны маршрутизация пациентов, порядок и стандарты оказания медпомощи. Для тех, с кем случилось несчастье не в столице республики, а в муниципальном округе, разработана методика быстрой доставки в столицу республики: вызов бригады скорой помощи, траспортировка в ближайшую реанимацию, врачи-реаниматологи связываются с нами, и по линии санавиации больного переправляют в наше отделение.

Пациентам с острым химическим отравлением в республике помощь оказывают трехэтапно. Первый этап – догоспитальный, в рамках первичной медико-санитарной и скорой помощи. Второй этап – стационарный, в форме специализированной токсикологической помощи в отделении острых отравление БСМП, а также в терапевтических отделениях медорганизаций республики по территориальному принципу, в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Третий этап – высокотехнологическая помощь в федеральных центрах за пределами региона.

Отделение острых отравлений БСМП - единственное в Чувашской Республике, оказывающее круглосуточную специализированную лечебную, диагностическую и консультативную помощь. Еще в 1982 г. при БСМП был открыт Республиканский центр лечения острых отравлений. Докторов тех времен мы до сих пор помним и очень чтим, это наши учителя. С Александрой Георгиевной Прохоровской, первой заведующей центром, а потом отделением,  я всегда на дозвоне: она проработала по специальности 40 лет, с нуля создавала токсикологическую службу, это очень большой труд. Наши коллеги-предшественники иногда приходят к нам, делятся опытом, отмечают изменения в оборудовании, методах работы.

Детям токсикологическую помощь оказывают в лечебных учреждениях по месту жительства и в специализированном реанимационном отделении Республиканской детской клинической больницы.

Специалисты отделения участвуют в оказании специализированной помощи в случаях массовых химических аварий и катастроф в составе Республиканского центра медицины катастроф.

– Какова ситуация с кадрами, обеспеченность службы койками?

– Штат отделения острых отравлений практически набран. Действующих врачей-токсикологов трое, еще один будет получать летом аккредитацию, То есть вместе со мной с пациентами работают пять докторов в возрасте от 28 до 45 лет. На всю Чувашию у нас 10 специализированных  коек. За 2023 г. в нашем отделении пролечено 796 пациентов. К сожалению, есть даже не по второму разу, а по 5-6 раз попадающие к нам «рецидивисты». О таких пациентах сообщаем наркологам и работаем совместно с коллегами. Это очень большой пласт работы: проведение телемедицинских консультаций, встречи с родственниками пациентов (особенно злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами). Пытаемся убедить как пациентов, так и их окружение в необходимости лечения от зависимости. Правда, без желания пациента это практически невозможно.

Молодые кадры подбираем на медфаке ЧувГУ: я выступаю перед студентами и ординаторами, подробно  рассказываю о токсикологии, специфике работы в нашем отделении, приглашаю на стажировки. В Чебоксарском медицинском колледже наши врачи ведут курсы по токсикологии, студенты проходят специализацию. Но не каждый сможет работать в нашем отделении: пациенты очень тяжелые, надо иметь определенные психологические навыки, быстрое реагирование и очень большую базу знаний. Это высокая ответственность.

Центром подготовки токсикологов страны является институт им. Склифосовского, с которым мы стараемся активно сотрудничать. Но есть и другие интересные школы, например, нам сейчас очень помогает Алексей Николаевич Лодягин, доктор медицинских наук, руководитель отдела клинической токсикологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелдзе. В сообществе токсикологов принято друг другу помогать всегда, никого не бросают наедине с проблемным пациентом.

– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?

– Анализ заболеваемости и токсикологической ситуации в республике ежеквартально проводится на основе информации об острых химических отравлениях, опираясь на данные отчетности лечебных учреждений и Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы, совместно с Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Чувашской Республике. Выходит информационный бюллетень, общедоступный в интернете. Я выезжаю в медорганизации Чувашии для проведения клинико-экспертной работы по вопросам острых химических отравлений и провожу видеоконференции по этой тематике. Участвую в работе профильной комиссии при разборе летальных случаев, в заседаниях Чувашского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Ассоциация клинических токсикологов России». Поддерживаю связь с Научно-практическим токсикологическим центром Федерального медико-биологического агентства (НПТЦ ФМБА) — головным федеральным учреждением по проблеме организации и развития специализированной токсикологической помощи. Присутствую в чате главных внештатных токсикологов регионов страны. При массовых отравлениях, например, как в прошлом году «Мистером Сидром», нас предупреждают о вероятности повторения ситуации в нашем регионе, всегда стараемся заранее подготовиться.  Есть круглосуточный call-центр в  НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, где круглосуточно дежурят профессора-токсикологи, готовые дать нужную консультацию. По их рекомендациям, как «вести» конкретного пациента, мы действуем быстро и уверенно. 

В частных клиниках Чувашии нет приема токсиколога, это слишком специфичная сфера. Все случаи острых отравлений химической этиологии являются жизнеугрожающими состояниями, и помощь должна быть многопрофильная и экстренная. 

– Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику отравлений в Чувашии?

– Мы стали хорошо определять наркотики и психоактивные вещества на уровне экспресс-методов, хроматографически. Сейчас у нас очень хорошие лаборанты, большое им спасибо. И настороженность в медицинском сообществе на уровне: при малейшем подозрении на какое-то токсическое вещество, даже если его не удалось выявить стандартными методами, коллеги звонят и спрашивают о симптомах, проявлениях. Совместная работа и помощь друг к другу очень помогают в диагностическом плане и в эффективном лечении.

Сейчас появляется много новых методик, внедряется большое количество лекарственных препаратов. Два года назад нам удалось получить новый аппарат гипербарической оксигенации для уникального метода лечения кислородом под повышенным давлением. Запустили аппарат гемодиафильтрации, о котором даже и не мечтали еще пять лет назад. Конечно, хотелось бы освоить  больше высокотехнологических методов. Лелею  надежду, что будет новая клиника, больше возможностей, шире ассортимент оборудования, своя химико-токсикологическая лаборатория при отделении, чтобы в течение часа выявлять химическое вещество, которое привело такому состоянию больного. Потому что чаще всего пациент поступает без сознания, в коме, и приходится анализировать - чем именно он отравлен? Смотрим на состояние слизистой, ориентируемся на запах, на цвет кожи лица,  проводим  КТ и МРТ, берем анализы. К сожалению, дозы принятых отравляющих веществ становятся больше с каждым годом и, соответственно, у врачей остается все меньше времени для эффективного противодействия разрушению организма больного.

– Какими еще технологиями, методиками лечения и препаратами сегодня оперирует врач-токсиколог?

– С прошлого года мы пользуемся солевым энтеральным раствором с уникальным минеральным комплексом. В самом ближайшем будущем хотим внедрить в работу кишечный лаваш, другие активные методы детоксикации. Сейчас чаще всего проводим гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую оксигенацию. На них отмечены хорошие результаты при  отравлении угарным газом и укусах змей. Используем и озонотерапию, по показаниям применяем плазмаферез в отделении гравитационной хирургии крови БСМП.

В плане профилактики наши врачи редко выступают по ТВ, наше отделение не выпускает брошюры, но каждый квартал стараемся давать интервью в СМИ о наиболее актуальных проблемах. Предостережения озвучиваем также на сайте БСМП. У меня есть своя страница главного токсиколога республики на медпортале «Здоровая Чувашия», где публикуются интервью.

– Каковы основные факторы риска острых химических отравлений у нас в республике?

– По самым грустным цифрам в статистике региона – алкогольным, суицидальным, наркотическим отравлениям – считаю наиболее актуальными социальные причины. Безразличие к ближним, даже родственникам, бьет очень больно. Проявить внимание  вовремя, не толкнуть в «объятия зеленого змея» или еще более разрушительного порока, проследить за поведением члена семьи – это очень важно. Доступность алкоголя и отравляющих веществ тоже играет огромную роль, поэтому ужесточение законодательной базы и ограничение торговли опасными веществами совершенно необходимы! Особенно серьезным должен быть контроль в отношении детей и подростков. Отсутствие настороженности, нарушение элементарной техники безопасности – не менее опасный фактор риска. Никогда не лишне повторить предостережение и удостовериться, что его услышали, а не пропустили мимо ушей.

– Есть ли мифы в токсикологии?

– Нас, сотрудников «закрытых» отделений, очень боятся. Говорят, что здесь работают жестокие люди. В чем-то они правы: у нас пациенты с психиатрическим уклоном и суицидальными наклонностями, поэтому приходится вырабатывать в себе определенный стиль поведения и настороженность, быструю реакцию.

Но ведь и каждому попавшему в палату из-за отравления алкогольсодержащей продукцией, наркотическими или психоактивными веществами, не мешает задуматься, на что он тратит свою жизнь, какая у него впереди перспектива? Пациенты на специализированной койке остаются  без гаджетов, без социума, который вовлекает в пагубные процессы.

Самый частый вопрос, который задают токсикологам: «А зачем вы их спасаете каждый раз, раз они сами жить не хотят?». Но мы спасаем, потому что каждый пациент – это человек. Врачи должны спасать любого пациента! Ведь мы же не знаем причину их нынешнего состояния – что с человеком произошло, почему он так оступился, что будет завтра? 

Большинство больных нас за самоотверженную работу не благодарят, в основном ругань слышим в свой адрес. Но если из спасенных нами ста человек хотя бы десять перестанут пить и пересмотрят свою жизнь - я считаю, что мы жизнь проживем не зря. Ведь мы и в медицину пришли ради спасения людей.

– Ваши пожелания пациентам и их близким?

– Самое ценное в жизни человека – это сама жизнь и здоровье. Будьте внимательны всегда, и особенно – при работе с химическими препаратами, бытовыми и промышленными. Берегите своих детей, пожилых родственников, чтобы они не стали жертвами случайных ошибок. Тщательно убирайте опасные вещества! Имейте осторожность и предусмотрительность при общении с природой. Контакт человека с ядовитыми веществами, в том числе и с лекарственными, при неправильном и неаккуратном обращении, может привести к весьма серьезным последствиям.

А если вы все-таки попали в ситуацию с зависимостью, то все же стоит вовремя остановиться и задуматься об этом! Ведь жизнь дает много прекрасных ощущений – родительство, творчество, интересная работа, сопричастность к большим социальным процессам. Всегда найдется то, чему можно порадоваться, что можно любить, получая наслаждение от этого.

Обращаясь к родным и близким наших «хронических» пациентов, хочу подчеркнуть, что любовь очень часто спасает быстрее, чем нравоучения. Будьте милосерднее, подставьте плечо, протяните руку помощи тому, кто оступился, кто не может сам выплыть из того водоворота, в который он попал. Ведь не зря говорится, что беда, разделенная на двоих – это половина беды. А с этим и справляться всегда сподручнее, чем в одиночку!

Подготовили Н. Володина, И. Савкина

Источник: "Медицинский вестник"

Дата публикации: 29.05.2024